עו״ד אמיר שושני

האם קרה לכם שהגשתם תביעה לביטוח הלאומי וקיבלתם גמלה שהיא נמוכה מהגמלה שחשבתם שתקבלו? – הכירו נא את "הגמלה החוסמת"

הנה ההסבר!

מה היא "גמלה חוסמת"?

גמלה חוסמת היא גמלה שמשלם הביטוח הלאומי לנפגעי עבודה שהם עובדים עצמאיים, והיא חוסמת את האפשרות לשנות בדיעבד את ההכנסה ששימשה בסיס לחישוב הגמלה.

​

ההכנסה של עובד עצמאי נקבעת לפי הדיווחים השוטפים לביטוח הלאומי – בדרך כלל על בסיס המקדמות ששולמו במהלך השנה שקדמה לפגיעה. כאשר מתרחשת תאונת עבודה, הביטוח הלאומי מחשב את הגמלה (דמי פגיעה, קצבת נכות מעבודה, קצבת תלויים וכדומה) בהתאם להכנסה המדווחת באותה תקופה.

המשמעות היא שעם קרות התאונה שמזכה בגמלה, שנת המס שבה אירעה הפגיעה נחשבת "סופית" מבחינת הביטוח הלאומי ולא ניתן לתקן או לעדכן את ההכנסה לאותה שנה, גם אם ההכנסה בפועל התבררה מאוחר יותר כגבוהה יותר.

​

דוגמה:

נניח שעצמאי שילם במהלך השנה מקדמות לביטוח הלאומי, על בסיס הכנסה של 10,000 ₪ לחודש. באמצע השנה הוא נפגע בעבודה.

מיד לאחר מכן, העצמאי מגיש את הדו"ח השנתי לרשות המיסים, ומתברר כי בפועל הכנסתו היתה 18,000 ₪ לחודש – כמעט כפולה. הוא ממהר לבקש מהביטוח הלאומי לעדכן את הכנסתו כדי שיחשב את הגמלה על בסיס הכנסה של 18,000 ₪ ולא 10,000 ₪.

הגיוני, נכון ?

ובכן – לא לביטוח הלאומי !

בנקודה זו נכנסת הגמלה החוסמת ומחרבת לעצמאי את תקוותיו. כיוון שנוצרה לו זכות לקבלת גמלה (דמי פגיעה), הביטוח הלאומי קובע כי אותה שנה "ננעלה" מבחינתו, ולכן לא מאפשר לשנות את ההכנסה לצורך חישוב הגמלה – גם אם בפועל היתה גבוהה יותר.

​

האם ניתן לתקן גמלה חוסמת?

במקרים רבים, הביטוח הלאומי דוחה בקשות לתיקון רטרואקטיבי בטענה שחלה "גמלה חוסמת". עם זאת, עורך דין המתמחה בתחום יכול לבדוק אם קיימת עילה משפטית או מנהלית לפתיחת ההחלטה.

בין המצבים שאפשר לשקול פעולה משפטית הינם:

• האם ניתן להוכיח כי בעת חישוב הגמלה הביטוח הלאומי הסתמך על נתונים שגויים או חלקיים.

• האם היה דיווח עדכני למוסד לביטוח לאומי או למס הכנסה, טרם התאונה וללא קשר אליה שטרם התעדכן, והעיכוב הבירוקרטי בעדכון לא צריך להיזקף לחובת המבוטח.

• אם המבוטח הוכר כעצמאי לאחר מועד הפגיעה ולא שילם מקדמות דמי ביטוח בשנה החולפת, התקנה עשויה להיות לא רלוונטית.

• אם מדובר בגמלה זמנית (דמי פגיעה) וההכנסה לא נבדקה סופית לצרכי מס.

• במקרים בהם קיימת פסיקה קודמת בדבר תכלית התקנה של "גמלה חוסמת" או הנחיות פנימיות של הביטוח הלאומי המאפשרות חריגה מהכלל.

במקרים מסוימים ניתן להגיש בקשה לעיון מחדש או ערעור לבית הדין האזורי לעבודה, תוך הצגת תשתית ראייתית לכך שההכנסה שנלקחה לחישוב הגמלה אינה משקפת את המצב האמיתי.

הטיפול במקרים של גמלה חוסמת דורש הבנה מעמיקה של דיני הביטוח הלאומי, דיני המס והפרקטיקה הנוהגת במוסד לביטוח לאומי. עורך דין מנוסה בתחום ידע:

• לנתח את המסמכים ואת חישובי ההכנסה ששימשו בסיס לתשלום הגמלה.

• לבחון אם התקיימה הצדקה חוקית לקביעה כי מדובר בגמלה חוסמת.

• לנסח בקשות מנומקות לשינוי בסיס ההכנסה או פתיחת השנה הסגורה.

• להגיש ערעור מקצועי לבית הדין לעבודה, במידת הצורך.

​

סיכום

גמלה חוסמת היא מנגנון מנהלי שנועד להעניק ביטחון למוסד לביטוח הלאומי, אך לעיתים היא גורמת לפגיעה קשה בעצמאים שנפגעו בעבודה.

עם זאת, קיימות דרכים משפטיות להתמודד עם מצב זה.

כמשרד שמתמחה בתחום אנו יודעים – וגם שמחים - לסייע ללקוחותינו בהתמודדות עם בעיה זו.